最新醫(yī)保報(bào)銷比例2023

時(shí)間：2023-10-11 21:30:11 淑娟職場(chǎng)聚焦

去醫(yī)院看病，無非就是門診或住院花費(fèi)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保都是可以報(bào)銷的，為此我們要熟知醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。今天小編整理了最新醫(yī)保報(bào)銷比例2023供大家參考，一起來看看吧!

哪些醫(yī)保能報(bào)銷，哪些不能報(bào)？

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。

甲類藥物是指全國(guó)基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

以下藥品不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍：

①主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;

②部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干(水)果類;

③用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;

④各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

⑤血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外);

⑥社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下條件：

①臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜;

②由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);

③由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍按照國(guó)家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的報(bào)銷涵蓋由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門(急)診留觀床位費(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);

②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi);

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);

④膳食費(fèi);

⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用

醫(yī)保報(bào)銷是怎么報(bào)銷的

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診或買藥通常不予報(bào)銷，但可以使用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶中的錢支付;

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等，則按照(實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線)__報(bào)銷比例的方式進(jìn)行報(bào)銷，可直接在醫(yī)院結(jié)算窗口進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。

需要注意的是，如果是異地就醫(yī)的話，還需要辦理好醫(yī)保異地就醫(yī)備案才能報(bào)銷。

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定

(一)報(bào)銷范圍:參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的普通門診、急診費(fèi)用。

(二)報(bào)銷比例:一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。

(三)就醫(yī)管理:普通門診，急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫的范圍，外購(gòu)藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專用章，再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

(四)報(bào)銷流程:一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。

(五)申報(bào)材料:普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。

(六)申報(bào)日期:每月1-20日，當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào)，當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。

通常在正式參加工作以后，用人單位會(huì)給職工購(gòu)買醫(yī)保，但職工本人也要繳納一部分保費(fèi)。以個(gè)人的名義參加醫(yī)療保險(xiǎn)的話，直接到當(dāng)?shù)氐纳绫C(jī)構(gòu)去查詢相關(guān)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)都是最基本的社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)在參保率基本上是100%的。

職工醫(yī)保報(bào)銷最新規(guī)定

1、門診報(bào)銷

醫(yī)院看病若是小病小痛，一般產(chǎn)生較多的都是門診費(fèi)用。那么職工醫(yī)?？梢灾苯訌淖约簜€(gè)人賬戶余額中扣除門診費(fèi)用，而居民醫(yī)保的門診費(fèi)用今年規(guī)定累計(jì)超過200元的，就可以按照50%的比例進(jìn)行報(bào)銷了，最高的支付限額為400元。

2、住院報(bào)銷

今年的住院起伏線有了新變化，規(guī)定為基層醫(yī)生200元、二類醫(yī)院400元、三類醫(yī)院800元。若參保人的住院費(fèi)用在起付線以上，那么職工醫(yī)保的報(bào)銷比例就可以按照這幾類醫(yī)院的級(jí)別分為88%、85%和82%的比例來進(jìn)行報(bào)銷，而居民醫(yī)保的報(bào)銷比例分別是80%、70%以及60%的比例來報(bào)銷，并且規(guī)定在同一個(gè)自然年度內(nèi)，兩次(含兩次)以上的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

3、報(bào)銷條件

今年規(guī)定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)條件，是不包括以下這5項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的：

(1)在國(guó)外、港、澳以及臺(tái)地區(qū)就醫(yī)治療的;

(2)自己自殺、自殘的(除開精神病);

(3)交通、意外傷害、醫(yī)療等事故由其他方承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任的;

(4)因自身違法或犯罪等行為導(dǎo)致受傷或致病的;

(5)整容、減肥、不孕不育、性功能障礙等醫(yī)保規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

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最新醫(yī)保報(bào)銷比例2023