勞務(wù)施工合同范本電子版篇1

甲方：___________________

乙方：___________________

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就本工程施工項(xiàng)目一致，訂立本合同。

一、工程概況

工程名稱：一號(hào)橋、六號(hào)橋樁基工程

工程地點(diǎn)：河南省淮濱縣

工程承包范圍：橋梁樁基工程鉆孔、灌樁工作

二、雙方權(quán)利和義務(wù)

1.甲方工作

1.1向乙方提供具備施工條件的施工場地。

1.2向乙方提供設(shè)計(jì)圖紙和技術(shù)交底。

1.3負(fù)責(zé)提供合格的混凝土并運(yùn)送至樁口，并提供吊車澆筑混凝土。

1.4負(fù)責(zé)提供現(xiàn)場施工用電、用水。

1.5負(fù)責(zé)提供挖掘機(jī)、吊車、裝載機(jī)運(yùn)輸設(shè)備供乙方免費(fèi)使用。

1.6負(fù)責(zé)業(yè)主、監(jiān)理和地方的關(guān)系協(xié)調(diào)，承擔(dān)施工臨時(shí)用地(包括泥漿池排放場地)征用費(fèi)用。

1.7負(fù)責(zé)控制測量，按規(guī)定及時(shí)組織已完成工程的驗(yàn)收。

1.8免費(fèi)提供吊車和機(jī)械在乙方進(jìn)場、轉(zhuǎn)場和撤場時(shí)使用。

2.乙方工作

2.1負(fù)責(zé)鋼護(hù)筒制作、埋設(shè)及拆除。

2.2鉆機(jī)安裝、鉆孔和混凝土的澆筑。

2.3負(fù)責(zé)泥漿制備和按甲方指定的場地排放。

2.4做到安全生產(chǎn)、文明施工維護(hù)甲方良好的企業(yè)形象。

2.5乙方嚴(yán)格按照施工規(guī)范和經(jīng)批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)進(jìn)行施工。

2.6絕對服從甲方管理，嚴(yán)格按照甲方要求的工期積極組織生產(chǎn)，確保按期交工。

2.7負(fù)責(zé)提供企業(yè)生產(chǎn)資質(zhì)及各相關(guān)人員資質(zhì)證書。

2.8自備施工現(xiàn)場所需要的各種大小機(jī)械設(shè)備和夜間施工照明設(shè)備。

三、工程質(zhì)量與進(jìn)度

1.樁基工程竣工驗(yàn)收合格率100%合格。

2.乙方需根據(jù)甲方的進(jìn)度要求組織設(shè)備機(jī)具進(jìn)場施工，由于甲方材料供應(yīng)原因造成質(zhì)量問題甲方負(fù)責(zé);由于乙方施工原因造成質(zhì)量問題乙方負(fù)責(zé)。

四、合同承包價(jià)款及支付辦法

1.本工程為單價(jià)承包。單價(jià)為：

1.1樁基直徑1.2米按設(shè)計(jì)樁長計(jì)算，每米貳佰叁拾元整(230元)。

1.2鋼筋制作加工安裝每噸陸佰元整(600元)。

1.3檢測管按每米2元計(jì)算。

2.付款辦法

樁基工程全部竣工甲方支付乙方工程總額60%勞務(wù)費(fèi)，剩余40%勞務(wù)費(fèi)及質(zhì)量保證金在驗(yàn)樁合格后一周內(nèi)付清。甲方支付乙方的相關(guān)費(fèi)用，乙方開據(jù)收款不開據(jù)發(fā)票。

五、工程安全

在施工工程中，若出現(xiàn)安全工傷事故均由乙方自行負(fù)責(zé)。其他未盡事宜和地質(zhì)情況與圖紙不符等，雙方約定，產(chǎn)生爭議時(shí)協(xié)商解決。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，雙方簽字后生效。甲方、乙方履行合同全部義務(wù)，竣工結(jié)算價(jià)款支付完畢，本合同即告終止。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

勞務(wù)施工合同范本電子版篇2

發(fā)包方(甲方)：________________________承包方(乙方)：________________________

因甲方承包________________工程建設(shè)項(xiàng)目，為加快公租房建設(shè)及確保該工程進(jìn)度，依照合同法、建筑法及相關(guān)法律規(guī)定，在雙方自愿平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，甲方同意將________________施工以包工形式承包給乙方，為明確責(zé)、權(quán)、利特定如下協(xié)議：

一、工程概況

1、工程名稱：________________________

2、工程地點(diǎn)：________________________

3、工程規(guī)模：________________________

二、承包范圍

1、正負(fù)零以上：泥工上主體;內(nèi)外粉刷;鋼筋綁扎和預(yù)制。

2、泥工包括自帶斗車、自用工具，鋼筋工自帶機(jī)械、扎絲、切割片自用工具等。其中不包括防水保溫，內(nèi)外瓷板、地面掃平、頂棚掃平，鋼筋對焊。

三、工程質(zhì)量

1、合格。

2、乙方所建的工程要在甲方監(jiān)督和質(zhì)量的監(jiān)督管理下

嚴(yán)格把關(guān)工程質(zhì)量、生產(chǎn)安全、工程進(jìn)度，嚴(yán)格按照規(guī)范要求施工，出現(xiàn)問題由乙方承擔(dān)。

四、工期

以承建方時(shí)間為準(zhǔn)。

五、結(jié)算方式

泥工;鋼筋工以建筑面積計(jì)算元每平方米。

六、工程款支付方式

以月為單位，在每月底支付實(shí)際工程進(jìn)度款_____%，主體完工付到_____%，工程全部完工付清余款。

七、違約責(zé)任

1、乙方無力墊資施工導(dǎo)致未達(dá)到項(xiàng)目進(jìn)度。造成甲方經(jīng)濟(jì)效益或損失甲方有權(quán)終止合同。乙方必須無條件退場并向甲方賠償一切損失。

2、由于甲方無法按工程量支付進(jìn)度款造成停工，不可抗力除外，甲方應(yīng)賠償乙方一切損失。

八、如有特殊情況，雙方友好協(xié)商解決

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效。

甲方(簽章)__________________________乙方(簽章)_______________________________

______________年_________月_________日______________年__________月_________日

勞務(wù)施工合同范本電子版篇3

____安置小區(qū)工程

勞務(wù)分包合同書

簽約時(shí)間：年月日簽約地點(diǎn)：重慶市

建筑工程勞務(wù)分包合同

發(fā)包方：__安置小區(qū)工程項(xiàng)目部（以下簡稱甲方）

承包方：（以下簡稱乙方）身份證號(hào)：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑法》和《最高人民法院關(guān)

于審理建設(shè)工程施工合同糾紛案件使用法律問題的解釋》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程具體情況，為明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本合同。

一、工程概況：

1．工程名稱：

二、施工工期：

1．開工日期：年月

2．竣工日期：日竣工。

3．總工期為：

4．階段性工期目標(biāo)：以甲方階段施工計(jì)劃為準(zhǔn)。

三、承包范圍：

工程范圍：在甲方承建的白鵝安置小區(qū)工程范圍內(nèi)的_施工便道

建設(shè)_工程。

四、工作內(nèi)容：

.1.路基填筑前應(yīng)先清除便道內(nèi)樹木、垃圾及有機(jī)物殘?jiān)?，然后在便道兩?cè)人工開挖排水溝，將原地面積水排干，并進(jìn)行原地面碾壓。土方填筑過程中，松鋪厚度不得大于30cm，采用振動(dòng)壓路機(jī)碾壓。

2.便道上如需要設(shè)置管涵，由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)費(fèi)用。

3.便道開挖土石方可就近填筑便道，多余土石方棄至甲方棄土

場。開挖需爆破所需所有費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

4.合同價(jià)中包括為完成上述工序所需的人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械設(shè)

備費(fèi)、安全施工費(fèi)用、文明施工費(fèi)、施工環(huán)保費(fèi)、保險(xiǎn)、施工人員設(shè)備進(jìn)出場費(fèi)用、前期施工準(zhǔn)備費(fèi)用、臨時(shí)設(shè)施的建設(shè)和拆除費(fèi)、施工及生活用水電費(fèi)等一切為完成或輔助上述工序施工所需要的工作內(nèi)容的費(fèi)用。

五、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收要求：

1.便道路面寬度為6m，面層砂礫石厚度大于30cm。

2.施工過程甲方派技術(shù)人員監(jiān)督、協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問題，必須無條件

整改和返工，費(fèi)用、損失自理，完工后一次性驗(yàn)收。

3.保證甲方在工程施工期間的重載大車及小型皮卡車通過，路面

坑洼變形面積小于15%。

六、承包方式及工程價(jià)款、工程數(shù)量確認(rèn)：

1.承包方式：本工程采用固定總價(jià)承包，乙方必須充分考慮到施

工期間的各類材料、勞動(dòng)力市場價(jià)格、所有責(zé)任、義務(wù)和一般風(fēng)險(xiǎn)，以及國家政策性調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)費(fèi)用，所有這些費(fèi)用一并計(jì)入總價(jià)中，總價(jià)一次性包定，在任何情況下不作調(diào)整。

2.工程總價(jià)：便道修建費(fèi)用元。

3.工程數(shù)量：按照甲方驗(yàn)收要求施工，發(fā)生的工程量工程費(fèi)用包

含在總價(jià)中，除此之外，甲方概不支付乙方任何費(fèi)用。

七、甲、乙雙方權(quán)利、義務(wù)：

1.甲方的權(quán)利、義務(wù)：

1.1甲方負(fù)責(zé)便道范圍內(nèi)征地。

1.2甲方派人員現(xiàn)場質(zhì)量監(jiān)督控制。

1.3甲方對施工過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量、規(guī)格等不符合要

求，有權(quán)責(zé)令乙方改進(jìn)施工方法、返工、重新使用合格的材料等確保工程質(zhì)量，一切責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失均由乙方負(fù)責(zé)。

1.4工程完成三天之內(nèi)進(jìn)行工程驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后給于結(jié)算。

2.乙方的權(quán)利、義務(wù)：

2.1乙方負(fù)責(zé)工程所需材料的采購、運(yùn)輸、加工，并確保使用的材料質(zhì)量達(dá)到合同約定和服務(wù)承諾標(biāo)準(zhǔn)。

2.2乙方按合同約定時(shí)間保質(zhì)保量完成工程任務(wù)。

2.3乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和地方制定的安全法規(guī)、施工技術(shù)規(guī)范、安全操作技術(shù)規(guī)程等，文明施工，規(guī)范管理，對施工中出現(xiàn)的安全事故、財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡等，承擔(dān)一切責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

2.4乙方必須嚴(yán)格遵守國家和當(dāng)?shù)卣沫h(huán)境保護(hù)法規(guī)，由乙方

原因造成的環(huán)境污染和環(huán)境破壞而導(dǎo)致的損失賠償由乙方承擔(dān)。

2.5在施工期間，乙方應(yīng)教育工人遵紀(jì)守法，不滋事、不擾民。

如果與當(dāng)?shù)卮迕癜l(fā)生任何問題均由乙方負(fù)責(zé)。

八、結(jié)算及付款方式：

工程經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，甲方及時(shí)結(jié)算支付全部工程款。

九、施工安全：

1、乙方必須建立健全的安全組織機(jī)構(gòu)，設(shè)立安全負(fù)責(zé)人及班組兼職安全員，配合甲方做好進(jìn)場及日常安全工作。

2、乙方必須定期做好班內(nèi)安全教育，使班組人員均有很強(qiáng)的安全意識(shí)。

3、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、地方和項(xiàng)目部制定的安全操作規(guī)程、安全管理細(xì)則、安全管理制度及治安管理?xiàng)l例。

4、乙方應(yīng)杜絕重大傷亡事故的發(fā)生，施工期間，乙方人員發(fā)生的大小安全事故（除第三方原因）由乙方負(fù)全部責(zé)任，并承擔(dān)所有由此而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，甲方不負(fù)任何責(zé)任。如因第三方原因引起的安全事故，甲方協(xié)助乙方追究第三方責(zé)任。

十、合同附則：

1、本合同未盡事宜，雙方本著平等互利，相互理解的原則另行

協(xié)商。

2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字后生效。

結(jié)清全部勞務(wù)款項(xiàng)后自行失效。

甲方：__安置小區(qū)項(xiàng)目部乙方：

甲方代表：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：簽訂時(shí)間：年月日年月日

勞務(wù)施工合同范本電子版篇4

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)守信的原則，雙方就工程的勞務(wù)分包事項(xiàng)協(xié)商達(dá)成一致，簽訂本合同。

一、工程概況

1、工程名稱：

2、工程地點(diǎn)：

3、承包項(xiàng)目及方式：

4、開工日期：20__年__月__日

竣工日期：20__年__月__日

總工期：__天

二、合同文件使用語言文字、標(biāo)準(zhǔn)和法律

1、合同語言文字：漢語。

2、適用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范：《市政工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》、國標(biāo)CJJ1-20__、CJJ3-90。

3、適用法律、法規(guī)：《合同法》、《建筑法》。

三、工程款支付

1、工程款支付方式:現(xiàn)金;

四、爭議的解決：如協(xié)商不成，依法向工程所在地人民法院起訴解決。

五、合同份數(shù)共計(jì)兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

六、其它未盡事宜，雙方協(xié)商再簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同同具法律效力。

甲方：乙方：

身份證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

簽訂日期：年月日

勞務(wù)施工合同范本電子版篇5

發(fā)包方(甲方)：

承包方(乙方)：

一、工程概況

1.1工程名稱：

1.2工程地點(diǎn)：

1.3承包內(nèi)容：本合同附件《工程預(yù)算書》或《工程項(xiàng)目一覽表》列出的項(xiàng)目以及以下內(nèi)容：

1.4承包方式：□包工包料(不含主材)□包工部分包料□包工不包料

1.5工期

開工日期：20__年__月__日竣工日期：20__年__月__日

1.6合同價(jià)款(RMB大寫)拾萬仟佰拾元，￥：_____元。

二、雙方工作2.1甲方工作

2.1.1辦理施工所涉及的各種申請、批件等手續(xù)，向乙方接通施工所需的水、電，協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好通道、電梯、消防設(shè)備的使用和保護(hù)。

2.1.2清除影響施工的障礙物，對只能部分清空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)等采取保護(hù)措施。

2.1.3提供原始水電線路圖紙及裝飾裝修地點(diǎn)鑰匙。

三、付款方式

工程竣工驗(yàn)收后，除留質(zhì)保金外，在3天內(nèi)結(jié)清尾款，設(shè)計(jì)變更增加價(jià)款在工程款同期結(jié)算款中支付。

四、違約責(zé)任

4.1合同雙方當(dāng)事人中的任何一方因未履行合同約定或違反國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定，受到罰款或給對方造成損失的均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任，并賠償給對方造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4.2由于發(fā)包人原因致使工期延誤，每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元，工期向后順延。

4.3由于承包人原因致使工期延誤，每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

五、本合同一式二份，雙方簽字后生效，具有共同的法律效力。

發(fā)包人：

承包人：

簽訂日期：

勞務(wù)施工合同范本電子版篇6

工程承包人：(以下簡稱甲方)

勞務(wù)分包人：(以下簡稱乙方)

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平、公正和誠實(shí)、守信用的原則，鑒于已經(jīng)簽訂施工總承包合同，雙方就勞務(wù)分包事項(xiàng)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，訂立本合同。

一、勞務(wù)分包工作對象及提供勞務(wù)內(nèi)容

工程名稱：

工程地點(diǎn)：

分包范圍：施工圖范圍內(nèi)的清包工。

二、分包工期：開工，竣工，總工期_____天，每推遲一天罰款壹百元(雨天順延)，提前一天獎(jiǎng)勵(lì)壹佰元，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

三、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)度要求

乙方必須嚴(yán)格按照施工圖紙及現(xiàn)場規(guī)范施工，執(zhí)行現(xiàn)行建筑安裝工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范，工程質(zhì)量必須達(dá)到合格等級(jí)。

乙方必須保證充足的勞動(dòng)力并按照甲方進(jìn)度計(jì)劃施工，確保工期。

四、承包價(jià)格及結(jié)算方式、付款方式

土建部分人工、機(jī)械、工具、鐵絲、釘、扎絲、腳手架、電碴壓力焊對接、植筋錨固、抽排水、基槽開挖及回填夯實(shí)(不含電費(fèi)、外運(yùn)土及土源)，按每平方米元計(jì)算，建筑面積為平方米，總價(jià)元。場地內(nèi)的所有材料裝卸、堆放、轉(zhuǎn)運(yùn)、模板、支撐、方木、施工機(jī)械的租用、進(jìn)退場、安裝、拆卸、維修和文明施工、安全施工等(安裝、裝飾另附分包價(jià)款)。結(jié)算方式：首付工程款萬元，第一層頂柱梁板砼澆筑完畢付萬元;第二層頂柱梁板砼澆筑完畢付萬元;余下的萬元經(jīng)竣工驗(yàn)收合格后，一月內(nèi)付清(如拖欠工程款除按超過銀行存款利息付款外，乙方有權(quán)投訴)。

五、獎(jiǎng)懲措施

乙方在施工過程中，工程質(zhì)量必須達(dá)到合格，否則處以工程承包價(jià)格10%的罰款。乙方必須按照甲方的施工進(jìn)度計(jì)劃施工，在施工過程中進(jìn)行節(jié)點(diǎn)考核，不按時(shí)完成，每推遲一天，罰款100元。工程滯后三天或者進(jìn)度節(jié)點(diǎn)工期滯后一周的，甲方有權(quán)無條件更換施工隊(duì)伍，并不再支付本期的人工費(fèi)(節(jié)點(diǎn)工期另附，見施工進(jìn)度橫道圖)。因乙方施工管理不善或者造成因工程質(zhì)量返工事故處理等導(dǎo)致工期延誤時(shí)，施工工期不順延。施工過程中間驗(yàn)收及隱蔽工程驗(yàn)收;因乙方所做工程質(zhì)量達(dá)不到合格要求，造成的費(fèi)用及工期延誤由乙方自行負(fù)責(zé)。

六、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、提供相應(yīng)的施工圖紙一套，編寫詳細(xì)的施工組織設(shè)計(jì)，完成各項(xiàng)報(bào)表。

2、檢查驗(yàn)收工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)、文明施工、施工進(jìn)度。

3、按時(shí)提供施工材料。

4、甲方在檢查工程質(zhì)量時(shí)如發(fā)現(xiàn)達(dá)不到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有權(quán)加以制止，并責(zé)令其整改，嚴(yán)重者令返工重做，由此發(fā)生的材料浪費(fèi)及人工費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。

5、乙方在施工過程中不服從甲方管理、指揮及文明施工方面違反操作規(guī)程的，甲方管理人員有權(quán)對乙方處以100-200元的罰款，并從本月支付工程款中扣除。

6、甲方應(yīng)根據(jù)工程進(jìn)度及時(shí)將材料采購到位，保證乙方不出現(xiàn)窩工現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)因材料不到位所造成誤工，經(jīng)甲方確認(rèn)給予誤工補(bǔ)助。同時(shí)，乙方應(yīng)提前24小時(shí)通知甲方供應(yīng)材料，否則不予補(bǔ)助。

7、甲方要對各主要工序進(jìn)行安全技術(shù)交底。

8、甲方人員經(jīng)常深入工地，加強(qiáng)對安全、質(zhì)量、材料及施工過程的監(jiān)督檢查和控制，指導(dǎo)施工工作。

9、完成竣工驗(yàn)收資料，辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)和竣工決算。

七、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、必須嚴(yán)格執(zhí)行國家現(xiàn)行有關(guān)工程質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

2、施工時(shí)必須做到工完料盡場地清，落地材料及時(shí)回收利用，不另計(jì)人工費(fèi)，杜絕材料浪費(fèi)，如材料用量超過定額用量時(shí)，超出部分材料自負(fù)，費(fèi)用從工程款中扣除。

3、現(xiàn)場施工員和班組長必須現(xiàn)場負(fù)責(zé)，如遇特殊情況，須經(jīng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人同意，并委托他人負(fù)責(zé)，否則處罰100元/人次。

4、不得無故停工，如發(fā)現(xiàn)無故停工現(xiàn)象，甲方有權(quán)對乙方處以500-1000元的罰款，情節(jié)嚴(yán)重者清退出場，并拒付已完成的工程量款。

5、乙方要保持與甲方的良好溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，積極配合甲方。

6、必須保證現(xiàn)場施工人員遵守項(xiàng)目部各項(xiàng)規(guī)章制度。

7、乙方自備手頭工具，如鍬、銑、瓦刀、灰斗、棉線等。

八、其它

1、甲方有權(quán)對乙方的工作做臨時(shí)性調(diào)整，乙方應(yīng)積極配合。

2、圍墻以內(nèi)的安全文明施工，必須遵照要求作到活盡場清，不另計(jì)人工。

3、返工：由甲方原因造成的返工，甲方根據(jù)實(shí)際情況給予一定補(bǔ)償。

4、變更部分按照原承包價(jià)格中的定額預(yù)算有關(guān)相應(yīng)子目計(jì)算(增加或減少)。

5、現(xiàn)場質(zhì)量、安全管理、材料管理有相應(yīng)的懲罰措施。

6、施工單位的各項(xiàng)制度、質(zhì)量、安全條例均與本合同具有同等效力。

本合同一式四份，甲乙雙方各二份，雙方簽字后生效，工程款付清后自行失效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日